¿Qué es el “intervalo en la cobertura” de la Parte D de Medicare?

La mayoría de los planes de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare tienen una Etapa Sin Cobertura. Esta etapa se conoce más comúnmente como el “Intervalo en la Cobertura.”

El “Intervalo en la Cobertura” se refiere esencialmente al lugar donde un plan de medicamentos puede alcanzar su límite de cobertura de medicamentos. Una vez que usted y su plan de la Parte D de Medicare hayan gastado una cierta cantidad en medicamentos con receta cubiertos durante un año calendario ($4,660 en 2023), usted alcanzará la Etapa Sin Cobertura y se le considerará en el “Intervalo en la Cobertura.”

No todo el mundo entra en el “Intervalo en la Cobertura,” y los beneficiarios de Medicare que también tienen el programa Ayuda Adicional nunca entran en esta etapa. 

Cuando alcance la Etapa Sin Cobertura (o esté en el “Intervalo en la Cobertura”), lo que pague será diferente para los medicamentos de marca y los genéricos cubiertos por su plan de Medicare.¹

En el caso de los medicamentos de marca:

• Usted no pagará más del 25% del costo del medicamento y el 25% del cargo de suministro.
• Pagará una tarifa con descuento si compra los medicamentos en una farmacia o por correo.
• Lo que usted pague y lo que el fabricante de medicamentos pague (95%) se tomará en cuenta para alcanzar los gastos de su bolsillo que con el tiempo le ayudan a salir del “Intervalo en la Cobertura.”

En el caso de los medicamentos genéricos:

• Usted pagará el 25% del precio. Medicare paga el 75% del precio.
• Solo lo que usted pague contará para ayudarle a salir del “Intervalo en la Cobertura.”

NOTA: Algunos planes podrían tener cobertura en el intervalo; si este es su caso, usted obtendrá un descuento después de que la cobertura del plan se haya aplicado al precio del medicamento.

No precisamente. El “Intervalo en la Cobertura” en realidad no va a desaparecer, porque la Parte D de Medicare todavía tiene cuatro etapas de pago. El “Intervalo en la Cobertura” es la tercera etapa, y usted pasa de una etapa de pago de la Parte D a otra según la cantidad que usted, su plan, y otros en nombre de usted hayan pagado por sus medicamentos durante el año.

Para salir del “Intervalo en la Cobertura”, los gastos totales de su bolsillo deben alcanzar los $8,000. Si usted alcanza esta cifra, entrará en la Etapa de Cobertura de Gastos Médicos Mayores. Su plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos en la Etapa de Cobertura de Gastos Médicos Mayores. Es posible que usted pague un pequeño copago o coseguro, y permanecerá en esta etapa durante el resto del año.

Los gastos de su bolsillo para medicamentos, incluidos los copagos, coseguros y su deducible, si lo tiene, se toman en cuenta para alcanzar los límites en dólares. Otras cantidades que contribuyen a alcanzar los límites son:

• Lo que su plan paga por sus medicamentos en la Etapa de Cobertura Inicial
• Los descuentos proporcionados por los fabricantes de medicamentos en la Etapa Sin Cobertura
• Las cantidades pagadas por otros en su nombre, como los programas de asistencia financiera, en cualquier etapa de pago

Si puede, es mejor evitar la Etapa Sin Cobertura. Las personas que alcanzan la Etapa Sin Cobertura deben superarla con prudencia para poder aprovechar al máximo su cobertura de la Parte D.

El costo de los medicamentos puede ser un golpe duro para su presupuesto. Las siguientes son ideas que le ayudarán a suavizar ese golpe, incluso si es poco probable que alcance la Etapa Sin Cobertura.

1. Planifique con antelación, calcule los costos de sus medicamentos anuales y cómo se las arreglará para pagarlos si llega a entrar en la Etapa Sin Cobertura de la Parte D.
2. Hable con su médico y farmacéutico sobre alternativas de medicamentos de menor costo.
3. Analice opciones para obtener sus medicamentos con receta que puedan ofrecer precios con descuento.
4. Opte por los medicamentos genéricos en lugar de los de marca siempre que sea posible.
5. Use las farmacias de la red.

El “Intervalo en la Cobertura” puede parecer abrumador, pero es solo una de las cuatro etapas de pago de la Parte D de Medicare. La etapa de pago en la que usted se encuentra determina la cantidad que paga cuando surte una receta. Usted siempre comienza cada año en la Etapa del Deducible o en la Etapa de Cobertura Inicial, según su plan. Un último consejo útil es conocer cada una de las etapas de pago de la Parte D y comprender cómo cambiarán sus responsabilidades financieras en cada una de ellas.

Infórmese más sobre las etapas de costos de la Parte D aquí.